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三陰姊妹的治療策略 高雄長庚血液腫瘤科饒坤銘醫師
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沒有人是得癌症的專家 正確的治療觀念, 來自於醫生, 也來自於病人。關心自己的病人, 是促成醫師進步的最大動力。
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新的醫療知識與方式,日新月異 團隊合作,創造癌症治療的新契機
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面對排山倒海的資訊, 一定要停、看、聽
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祕方,偏方,中醫(另類療法):須以科學 的態度來檢視 **科學:重覆實驗均可獲得相同結果**療效不能憑感覺或一面之詞,一定要定期評估**要避免“聽說,有人說….”的陷井**太貴、標示不明、包醫、保證有效、絕無副作用均須再三考慮
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乳癌的治療方式 • 手術治療: 乳房保留手術、改良式全乳房切除• 放射治療：針對乳房保留手術與局部淋巴腺轉移病人• 化學治療: 術前化療, 術後輔助性化療, 轉移或復發後之化療• 荷爾蒙治療（hormone therapy)• 標靶治療(target therapy)
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決定治療方式的因素 1. 期數:T(大小) N(淋巴轉移) M(遠處轉移)2. 原發腫瘤部位與組織型態3. 病患年紀與身體狀況 --治療病人是學問, 更是藝術但最重要的是要有同理心!
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[TITLE] Presented By Javier Cortes, MD, PhD at 2013 ASCO Annual Meeting --Never be zero
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乳癌復發的高風險族群 比較大顆Her-2 陽性年輕Ki-67高小血管或小淋巴管侵犯三陰型
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第一期乳癌復發風險 J Cancer Res Clin Oncol (2013) 139:853–860
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接受器 • 在癌細胞表面, 負責接收外來刺激的訊號, 以促進癌細胞成長的一種蛋白質
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女性荷爾蒙接受器(ER, PR) • 可以用的藥: 泰莫西芬諾雷德 芳香環酶抑制劑( AI):安美達錠，復乳納，諾曼癌素法洛德癌伏妥
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上皮成長因子接受器第二型 (Her-2/neu) • 可以用的藥賀癌平泰嘉錠帕妥珠(Perjeta)T-DM1 化療/放射治療抵抗性 MAPK MEK Gene transcriptionCell cycle progression PI3-KRAS RAFSOS GRB2 PTEN AKTSTAT R K R K 增生分化細胞存活血管新生轉移 DNA mycMyccyclin D1 Cyclin D1Jun Fos P P pYpYpY
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什麼叫做三陰性乳癌 • 沒有ER• 沒有PR• 沒有Her-2--診斷時腫瘤通常比較大，分化比較差
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| 15 賀爾蒙接受器陰性 Her-2 強陽性 賀爾蒙接受器陽性 Her-2 陰性 三陰性
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病例 • 61歲病患，八年前接受右側乳癌全切除，第一期，三陰性，未接受化療 • 兩年前開始注意到 CEA, CA 15.3逐步上升
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2012/03/162013/07/23
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目前治療三陰性乳癌的選擇 早期(未轉移的輔助性化療) --小紅莓加紫杉醇仍是目前最建議的組 合--不建議加癌思停
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即使是非常早期的賀爾蒙陰性乳癌，術後化療仍能減少復發機會術後化療仍能改善部分賀爾蒙陽性病患之復發情況 ,JNCI2001;93:112–20 81%86%93%90 %
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為避免復發，建議在手術後要追加化學治療 但是，要用什麼藥呢?是不是連很早期都得要做輔助性化療?
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N0 breast cancerAt least one St Gallen1998 high-risk criterion- Grade 2 or 3- Tumors > 2 cm- Age < 35 years- HR-negative GEICAM 9805: Study Design R 6 x TAC Docetaxel 75 mg/m2Doxorubicin 50 mg/m2Cyclophosphamide 500 mg/m2Fluorouracil 500 mg/m2Doxorubicin 50 mg/m2Cyclophosphamide 500 mg/m2 6 x FAC Day 1, every 3 weeks Primary endpoint: DFS at 5 yr N=1059 小紅莓加紫杉醇只有小紅莓
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1/24/2014 GEICAM 9805: 無復發情形 FAC (n=521)TAC (n=539) No. of events9566 五年內無復發率 85.390.1HR (95% CI)0.68 (0.49, 0.93)P-Value0.01 Medianfollow-up:77 mo Martin et al. N Engl J Med. 2010;363:2200-2210. Randomization 33% reduction in risk of relapsewith TAC
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1/24/2014 GEICAM 9805: DFS Subgroup Analysis byHR and HER2 Central Review Patients with HER2- tumors had the greatest DFS benefit with TAC, regardless of HR status Martin et al. N Engl J Med. 2010;363:2200-2210.
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結論 **輔助性化療合併小紅莓與紫杉醇可有效減少復發機會，尤其是有高復發風險的族群 ，即使沒有淋巴腺轉移 。此一現象，在三陰性乳癌更明顯 。這樣的組合，打起來比較辛苦，但是是目前已知最能減少復發機會的藥物。 | 24
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那麼，很小顆的三陰性乳癌呢? Javier Cortes’ opinion (N0): < 0.5 cm: 年輕，或有其他危險因子> 0.5 cm: 建議化療
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3010402020301040 BrainLungLiverBones 三陰性乳癌比較容易轉移到內臟與腦部 Higher in HER2+ Sites of First Distant Recurrence in TNBC and Non-TNBC1 1. Foulkes et al. N Engl J Med 2010; 2. Lin et al. J Clin Oncol 2009 Risk for Site of First Recurrence for TNBC Compared with Luminal BC in an Analysis of 1,235patients2SiteOdds Ratio (95% CI)Lung vs other2.27 (1.50–3.43); P<0.001Brain vs other5.32 (2.85–9.91); P<0.001Liver vs other1.06 (0.69–1.62); P=0.80Bone vs other0.23 (0.16–0.33); P<0.001TNBCNon-TNBC0%20%40%60%80%100%
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三陰與Her-2較易復發，但機會隨時間增加而減少
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萬一發生復發與轉移，或放太久導致太大而無法手術，那該怎麼辦?
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目前治療三陰性乳癌的選擇 早期(未轉移的輔助性化療) --小紅莓加紫杉醇仍是目前最建議的組 合--不建議加癌思停 晚期(已轉移或無法開刀) --可考慮搭配白金類藥物(順鉑，卡鉑)--化療可搭配癌思停
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Bevacizumab precisely targets VEGF to inhibitangiogenesis, for continuous tumour control1,2 • Bevacizumab prevents binding of VEGF to receptors1,2• Bevacizumab has a long elimination half life (approximately 20 days) which may contribute to continuous tumour control3 1. Avastin Summary of Product Characteristics; 2. Presta, et al. Cancer Res 1997; 3. Avastin prescribing information, http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000582/WC500029271.pdf 31 BevacizumabVEGF receptor VEGF
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Bevacizumab exerts multiple effects that contribute toincreased treatment efficacy compared toconventional treatments1–20 1. Baluk, et al. Curr Opin Genet Dev 2005; 2. Willett, et al. Nat Med 2004; 3. O’Connor, et al. Clin Cancer Res 2009; 4. Hurwitz, et al. NEJM 2004; 5. Sandler, et al. NEJM 2006; 6. Escudier, et al.Lancet 2007; 7. Miller, et al. NEJM 2007; 8. Mabuchi, et al. Clin Cancer Res 2008; 9. Wild, et al. Int J Cancer 2004; 10. Gerber, Ferrara. Cancer Res 2005; 11. Prager, et al. Mol Oncol 2010; 12.Yanagisawa, et al. Anti-Cancer Drugs 2010; 13. Dickson, et al. Clin Cancer Res 2007; 14. Hu, et al. Am J Pathol 2002; 15. Ribeiro, et al. Respirology 2009; 16. Watanabe, et al. Hum Gene Ther 2009;17. Mesiano, et al. Am J Pathol 1998; 18. Bellati, et al. Invest New Drugs 2010; 19. Huynh, et al. J Hepatol 2008; 20. Ninomiya, et al. J Surg Res 2009 32 Regression of existing tumour vasculature1–3 Inhibition of new vessel growth1–3,8Consistently increased response rates4–7Continuous control of tumour growth8–10Reduction of ascites and effusions2,3,11,14–20 Anti-permeability of surviving vasculature11–13 Decreasing circulating endothelial cell andtheir precursors
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5.811.35.310.6 02468101214 PFS HR(95% CI)所有病人HR=0.48(0.39-0.61)三陰HR=0.49(0.34-0.70)(PFS) Months E2100: PFS in overall population and TNBC1,2* Avastin + paclitaxelPaclitaxel + 5.5+ 5.3 癌思停合併紫杉醇可提升一倍的控制時間 Avastin PFS Benefit in Overall Population Confirmed in TNBC Subgroup1,2 *By independent review facility 1. O’Shaughnessy, et al. Cancer Res 2009; 2. Gray, et al. J Clin Oncol 2009
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五次癌思停+紫杉醇+順鉑
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如果不用癌思停，還有其他選擇嗎? 紫杉醇(美洲，歐洲) 溫諾平 白金類(順鉑，卡鉑) 小紅莓還是可以考慮，但要注意累積劑量 還可以用健擇加紫杉醇
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三陰性乳癌的病友飲食上是否需特別注意那些禁忌? 沒有! 沒有! 沒有! …
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刀也開了，化療也做了，甚至連放射治療也都完成了，接下來該怎麼辦? 該做的都做了，接下來就去工作吧! 不要把自己當成病人，但是要記得定期 回診。 吃喝玩樂，樣樣不要少，還要多運動。
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謝謝啦!
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