老媽的抗癌大作戰

乳癌手術後輔助性化學治療的最新進展

就女性乳癌而言，雖然在篩檢與早期診斷上已有長足的進步，但大約仍有40%~60%的乳癌病友在診斷時已有腋下淋巴結的轉移，這代表了乳癌細胞已由 乳房局部病灶轉移到非乳房組織部位，甚至代表了其他器官可能已有影像學檢查所無法看到的微小轉移。在過去，這些病患手術後約有50% ~ 70%的機率在10年內發生明顯的其他器官轉移因而致命。然而，隨著輔助性化學治療及荷爾蒙治療的進步，已經能制止或延後此轉移過程的發生。根據1992 年時國外追蹤七萬五千個乳癌病患所做的研究（稱為牛津回顧），輔助性化學治療可以減少每年復發的機會達24%。而隨著輔助性化學治療處方的改良，包括 anthracycline（小紅莓類）及taxane（紫杉醇類）藥物的使用，我們相信在過去十年之間接受輔助性化學治療的病患，復發率當更應降低。本 文就針對輔助性化學治療在乳癌治療上的新觀念或新標準作一介紹：

Anthracycline（俗稱小紅莓類）藥物的角色

比較 常用於乳癌治療的anthracycline（俗稱小紅莓類）有兩種，一種是doxorubicin，一種是epirubicin。隨著輔助性化學治療處 方的不斷改良，醫師們已經找出最適於一般乳癌病患anthracycline類藥物的最佳推薦劑量，如FAC、FEC等。同時根據許多大型研究的結果，含 有anthracycline的化學治療處方確實優於過去常使用、不含anthracycline的CMF處方;牛津回顧也發現，含 anthracycline的處方比CMF多提供3%的存活助益。因此，目前一般認為，若沒有anthracycline藥物的禁忌症（如心臟衰竭），對 腋下淋巴結陽性的乳癌病患而言，以anthracycline為主的輔助性化療處方是最起碼的要求。

Taxanes（紫杉醇類）藥物的角色

目 前用於乳癌的紫杉醇類藥物主要有兩種，一種是太平洋紫杉醇（paclitaxel，剋癌易），一種是歐洲紫杉醇（docetaxel，汰癌勝）。將太平洋 紫杉醇應用於乳癌輔助性化學治療的國際大型臨床試驗有兩個；他們將病患分成兩組，一組打4次doxorubicin / cyclophosphamide（簡稱AC）處方，另一組則除了4次AC處方外，再多打4次太平洋紫杉醇，結果發現多打4次太平洋紫杉醇的那一組，兩個 臨床試驗均證實對無病存活期（即指病患沒有復發而且存活）有幫助，而其中一個更證實對病患整體存活期有幫助（這種好處到目前已持續五年以上）。而其中一個 研究也顯示，這種好處對荷爾蒙接受體陰性的病患特別明顯。結論是在追蹤五年的情況下，4次AC加4次太平洋紫杉醇的處方確實要比只有4次AC要好。但是否 4次AC加4次太平洋紫杉醇就比6次或8次FAC（或FEC）要好？在美國有做一個較小型的臨床研究，結果發現4次FAC處方加4次太平洋紫杉醇可能要比 8次FAC處方要好，但二者沒有統計上的意義。
另一個紫杉醇類藥物－歐洲紫杉醇在乳癌輔助性化學治療的研究發展要較太平洋紫杉醇為晚，然而目前已 有一個大型臨床研究證實，6次歐洲紫杉醇/ doxorubicin / cyclophosphamide（簡稱TAC）處方的治療比6次FAC處方的治療要有更好的無病存活期及整體存活期。這種好處不論對荷爾蒙接受體陽性或 陰性的病患都可見得到，而且對腋下淋巴結轉移數目較少的病患獲益更多。但TAC處方有個比較明顯的缺點是其骨髓抑制的情況較FAC為嚴重，有25%的病患 會因白血球下降、發燒而必須住院。
依上所述，目前使用紫杉醇類藥物於手術後的輔助性化學治療上是一個趨勢，也是一個可接受的標準治療，但是否真的 就比單以小紅莓類藥物為主的處方在相同的施打次數下要好，追蹤更久的時間之後（如十年），這種對免於復發及存活的助益是否仍存在？那一種紫杉醇藥物比較 好？則需要時間及更多的臨床研究來證實。

沒有腋下淋巴結轉移的病患需要輔助性化學治療嗎？

1998年在刺胳針 （Lancet）這本極富權威性的醫學雜誌上發表的大型研究證實，輔助性化學治療不論對腋下淋巴結陽性或陰性的病患都有降低復發、延長存活的好處。而目前 一些分子生物學的研究也支持一個論點：腋下淋巴結陰性與腋下淋巴結陽性的乳癌細胞在基因表現及臨床進展上並沒有什麼不同，二者的不同只在發現時間的早晚而 已。比較能夠區分乳癌細胞在基因及臨床表現上不同的類型的則是女性荷爾蒙接受體之陽性或陰性。因此，目前依據腋下淋巴結轉移之有無來進一步區分病患是否該 接受或接受何種輔助性化學治療的處方，將來可能會更加「精緻化」。換言之，在不久的將來，病患可能依照下列四個主要的變數來「量身訂作」所需的化學治療， 一是決定對藥物反應的分子生物學預測因子，二是決定疾病復發的病理及分子生物學預後因子（如是否有腋下淋巴結的轉移），三是病患本身的特性（如是否有其他 的疾病、平均餘命、及病患對治療的期望等），四是治療所可能發生的急性或長期副作用等。目前認為，女性荷爾蒙接受體之有無，仍是決定病患接受何種治療最主 要的決定因素。因此，我們也根據此作進一步的討論。

腋下淋巴結陰性、女性荷爾蒙接受體陽性病患其輔助性化學治療之使用

根據研 究，輔助性化學治療所能帶來的臨床助益，在女性荷爾蒙接受體陽性的病患確實比荷爾蒙接受體陰性的病患來得小；在荷爾蒙接受體陰性的病患，輔助性化學治療可 降低復發的危險性達30%，降低死亡的危險性達17%；而在荷爾蒙接受體陽性的病患，則只能分別降低18%及9%而已。因此根據乳癌治療準則上極具權威性 的2003年St. Gallen準則，若病患屬於荷爾蒙接受體陽性，其乳癌病灶小於或等於2公分，加上組織或核分化分級為第一級（指分化較好），且病患年齡大於或等於35 歲，則病患在手術後可以不需要接受輔助性化學治療、甚至也可以不需要荷爾蒙治療的。反之，若上述的任一條件不符合，也就是說，乳癌病灶大於2公分，或是組 織或核分化分級為第二級或第三級（中等分化或分化不良），或是病患年齡小於35歲，則病患除了一定必須要接受荷爾蒙治療外，也應考慮接受輔助性化學治療。
荷 爾蒙接受體陽性病患一旦決定接受輔助性化學治療，目前認為不含anthracycline的處方（如CMF）並沒有辦法帶給乳癌手術後接受 tamoxifen治療之停經後婦女進一步的好處；而含有anthracycline的處方（如FAC）在tamoxifen之前使用，則可降低此類婦女 復發的機會達27%，降低死亡的機會達24%。因此，含有anthracycline的處方是比較好的選擇，但一定要將病患是否能承受此種治療處方列入考 慮。

腋下淋巴結陰性、荷爾蒙接受體陰性病患其輔助性化學治療之使用

在荷爾蒙接受體陰性的病患，荷爾蒙治療（如 tamoxifen）是沒有幫助的。在這類腋下淋巴結陰性的病患，主要的問題在於若病患的乳癌病灶相當小（小於2公分），病患是否也必須接受輔助性化學治 療？若依據2003年St. Gallen準則，只要是荷爾蒙接受體陰性的病患，不論是否是有腋下淋巴結轉移，不論原發病灶大小，都必須接受輔助性化學治療。目前國外已有一些軟體能依 據各種病患本身的狀況計算出死於乳癌的機率，以提供病患及醫師參考，作為治療選擇的依據，期望將來也能有類似的軟體能用於我國婦女同胞上。

未來展望

在 不久的將來，一些醫師及病友想知道的問題將會一一獲得更明確的解答，包括trastuzumab（Herceptin®，賀癌平）在HER-2/neu過 度表現的病患是否該用於輔助性化學治療？什麼是淋巴結陽性及陰性病患最合適的輔助性化學治療處方？什麼是荷爾蒙接受體陽性乳癌病患最好的荷爾蒙治療方式？ 分子生物學技術（如基因微距陣列分析技術）是否能正確預測病患的預後？能否引導醫師對治療方式的選擇作更正確的判斷？我們希望這些問題解決之後，乳癌病友 都能有一個不再充滿恐懼的未來，在準確率極高、「量身訂作」的治療方式下，乳癌將和「不治之症」這個名詞永遠告別！

本文出自癌症新探30期 台北榮民總醫院 腫瘤科 趙大中醫師 2009 元月 16 

引用自 http://cisc.twbbs.org/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=1608&blogId=1